Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 3

к приказу

от 19 января 2015 г. N 16-п

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

                             В Министерство экономического развития

                                    Карачаево-Черкесской Республики

                                            (наименование ОИВ, РГУ)

                               от _________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                               ____________________________________

                               ___________________________________,

                               ____________________________________

                          (наименование, серия (при наличии), номер

                    документа, удостоверяющего личность гражданина)

                             выдан (о) ____________________________

                               ____________________________________

                     (наименование органа, выдавшего этот документ,

                                            дата его выдачи)

                              телефон _____________________________

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 342-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*> _____________________

_____________________________________________________________

по вопросу ____________________________________________________

_____________________________________________________________.

Представляю __________________________________________________,

                 (наименование документа, требуемого

               для получения бесплатной юридической помощи)

выдан (___) ___________________________________________________.

                         (наименование органа,

                выдавшего этот документ, дата его выдачи)

________________________	_______________________________
(дата)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие, на обработку моих персональных данных в случае если в ходе оказания мне бесплатной юридической помощи потребуется их обработка.

________________________	_______________________________
(дата)	(подпись)

<*> Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединении, иной организации).

Корешок уведомление

            (выдается гражданину, обратившемуся с заявлением

                об оказании бесплатной юридической помощи)

о принятии заявления об оказании бесплатной юридической помощи и получении согласия гражданина на обработку его персональных данных

"___" ____________ 20 ___ года

Министерство экономического развития Карачаево-Черкесской Республики
(наименование ОИВ, РГУ)

принято заявление гражданина ___________________________________

____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

об оказании бесплатной юридической помощи и получено его согласие на обработку персональных данных в случае если в ходе оказания бесплатной юридической помощи потребуется их обработка.

Перечень документов, представленных гражданином для оказания бесплатной юридической помощи:

1. _________________________________________________________;

2. _________________________________________________________;

3. _________________________________________________________;

_____________________ (должность лица, принявшего заявление)

______________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О. должностного лица)