Приложение N 3. Свидетельство о регистрации аттракциона

Приложение N 3

к Положению

(лицевая сторона свидетельства)

Свидетельство о регистрации аттракциона

____________________________________ N ______

                  (серия)

1. Вид аттракциона _____________________________________________

2. Наименование аттракциона ____________________________________

3. Классификация аттракциона ___________________________________

4. Год изготовления аттракциона ________________________________

5. Страна-изготовитель аттракциона _____________________________

6. Предприятие-изготовитель аттракциона ________________________

7. Сертификат соответствия аттракциона _________________________

8. Заводской номер аттракциона _________________________________

9. Наименование владельца ______________________________________

10. Адрес владельца ____________________________________________

11. Наименование владельца (арендатора) ________________________

12. Адрес владельца (арендатора) _______________________________

13. Место нахождения аттракциона _______________________________

________________________________________________________________

Глава администрации Гюрюльдеукского

сельского поселения _________________ __________________

                        подпись             Ф.И.О.

Дата выдачи "____" ______________ 20___ г.

МП

(оборотная сторона свидетельства)

Отметки
о выдаче талона (допуска) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию

Дата	Заключение	Талон (допуск)	Подпись, печать