Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Информация об изменениях:

Постановлением Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики от 21 августа 2015 г. N 61/520-5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

(с изменениями от 21 августа 2015 г.)

Примерная форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

В ________________________________________________________

      (наименование избирательной комиссии, представительного

            органа муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации

__________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

предложенного ____________________________________________

           (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав

_________________________________________________________

             (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона

_______________________________________________________,

       (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						, место рождения
	(число)		(месяц)		(год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

_________________________________________________________

________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия,

номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы

_________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

либо муниципальным служащим, указываются, сведения о наличии

опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)

квалификации)

адрес места жительства

_________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

квартира)

телефон _______________________________________________.

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________

__________________

           (подпись)

__________________

           (дата)

Уведомлен (а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на

____________________________________________________

(наименование избирательной комиссии/представительного органа

муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)