Приложение N 2. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 2

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В ____________________________________________________

(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ____________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ________.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N___ территориальной избирательной комиссии _____________________________________.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией Карачаево-Черкесской Республики, территориальной избирательной комиссией своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики и

_______________________________________________________

(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ___________________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ___________________________________________________________

______________________________________________________,

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

______________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

______________________________________________________,

образование ____________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

______________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства

_______________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

______________________	______________________
(подпись)	(дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)