Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 1

к Порядку

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В Управление охраны окружающей среды и водных ресурсов Карачаево-Черкесской республики

от _________________________________________________

(фамилия, имя. отчество гражданина

проживающего (ей) по адресу

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование, серия (при наличии), номер документа,

удостоверяющего личность гражданина)

выдан (о) ___________________________________________

___________________________________________________

(наименование органа, выдавшего этот документ,

дата его выдачи)

телефон ___________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*> ________________________________________________________

____________________________________________________

по вопросу___________________________________________

____________________________________________________

Представляю _________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической помощи)

выдан ( __ )

___________________________________________________ .

(наименование органа, выдавшего этот документ,

дата его выдачи)

________________________	________________________
(дата)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие, на обработку моих персональных данных в случае если в ходе оказания мне бесплатной юридической помощи потребуется их обработка.

________________________	________________________
(дата)	(подпись)

<*> - Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединении, иной организации)