Приложение N 4. Акт проведения мероприятия по контролю за соблюдением законодательства об охране объектов культурного наследия

Приложение N 4

к Административному регламенту

Управление Карачаево-Черкесской Республики по сохранению, использованию, популяризации и государственной охране объектов культурного наследия

Акт N ____
проведения мероприятия по контролю за соблюдением законодательства об охране объектов культурного наследия

"____" ______________ 20___ г.

г. Черкесск

В соответствии с приказом Управления
"___" ______________ 20___ N _____

Адрес объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес пользователя:

Общая продолжительность проверки

Проверяющие:
	(должность, ФИО)

в присутствии
	(должность, ФИО)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Выявленные нарушения:

Объяснения руководителя юридического лица (пользователя либо его представителя) по выявленным нарушениям:

Должность	Ф.И.О.	Подпись

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" _______________ 20____ г.

____________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)