Приложение 5. Предписание об устранении выявленных нарушений

Приложение 5

к Административному регламенту

Управление лесами Карачаево-Черкесской Республики

369000, КЧР, г. Черкесск, ул. Калантаевского, 41 Тел-факс: (8782) 20-15-69, эл. почта: ul@kchr.ru

эл. адрес: www.les09.ru, ОКПО 96201246, ОГРН 1070917000274, ИНН/КПП 0917006772/091701001

Предписание N ____

г. _______________________	"__" ____________ 20__ г.
(место составления акта)

Выдано __________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество должностного лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)

______________________________________________________

______________________________________________________

(если привлекается должностное лицо - обязательно

указывается его должность)

ИНН _____________________________________________

ОГРН ____________________________________________,

(для юридического лица)

расположенного (проживающего) по адресу

______________________________________________________

______________________________________________________

(почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира)

______________________________________________________

Адрес объекта инспектирования

______________________________________________________

(почтовый индекс, район, город, улица, N объекта)

______________________________________________________

Обслуживающая организация

______________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

______________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________

(наименование, адрес, N телефона)

Категория нарушителя

______________________________________________________

(управляющая организация, собственник, организация осуществляющая содержание и ремонт здания,

поставщик коммунальных услуг)

N п/п	Мероприятия (работы) по устранению нарушений	Сроки исполнения
1	2	3

Примечания:

1. Пустые строки - прочеркнуть.

2. При продолжении таблицы (указать) - на _________ листах.

Информацию об исполнении настоящего предписания (отдельных его пунктов) с приложением необходимых документов, подтверждающих факт выполненных работ или принятых мер по устранению нарушений, либо ходатайство о продлении срока исполнения настоящего предписания (отдельных его пунктов), с указанием обоснованных причин невозможности устранения нарушений в предписанные сроки необходимо представить в Управление лесами Карачаево-Черкесской Республики по адресу: КЧР, г. Черкесск, ул. Калантаевского, 41 до "__" __________ 20__ г.

Неисполнение в установленный срок настоящего предписания влечет за собой административную ответственность, предусмотренную частью 1 и частью 24 статьи 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Составлено в _______ экземплярах.

Предписание выдал:

_________________	_________________	_________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)

Запись о несогласии (об отказе получить предписание)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Копия настоящего предписания вручена (получена)

"__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)