Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче задания и разрешения

на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

(памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации

регионального значения

Начальнику Управления

Карачаево-Черкесской Республики

по сохранению использованию,

популяризации и государственной охране

объектов культурного наследия

У.К-Г. Бесленееву

г. Черкесск, ул. Калантаевского, 36

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации <2>

           /-------------------------------------------------------\

Заявитель  |                                                       |

           \-------------------------------------------------------/

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

            /-----------------------\

ИНН         | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------/

            /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   |(офис)|   |

--------------------------------------------------------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /-----------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                           |

\-----------/ \-----------------------------------------------------------/

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

                     /--------------------------\      /------------------\

Контактный телефон:  |                          |      |                  |

(включая код города) \--------------------------/ факс \------------------/

                /---------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                         |

                \---------------------------------------------------------/

                                  /---------------------------------------\

Лицензия на осуществление         |Регистрационный номер|   Дата выдачи   |

деятельности по сохранению        |---------------------+-----------------|

объекта культурного наследия      |                     |                 |

                                  \---------------------------------------/

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ) федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

(указать перечень работ )

научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование)

____________________________	____________________________
(указать, какой орган государственной охраны объекта культурного наследия)	(дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

    /-\

    | | выдать лично на руки <4>

    \-/

    /-\

    | | направить по почте

    \-/

    /-\

    | | направить на электронный адрес

    \-/

Приложение: <6>

/-\ копия договора на разработку научно-проектной

| | и (или) проектной документации по сохранению

\-/ объекта культурного наследия                         в __ экз. на __ л.

/-\ схемы (графический план), изображающие места

| | проведения натурных исследований в виде

\-/ шурфов и зондажей                                    в __ экз. на __ л.

/-\ копии титульных листов научно-проектной и (или)

| | проектной документации по сохранению объекта

\-/ культурного наследия или копия письма о

согласовании документации органом охраны объекта

культурного наследия                                     в __ экз. на __ л.

/-\

| | копия договора на проведение авторского надзора      в __ экз. на __ л.

\-/

/-\

| | копия договора на проведение технического надзора    в __ экз. на __ л.

\-/

/-\ копия приказа о назначении ответственного лица за

| | проведение авторского надзора                        в __ экз. на __ л.

\-/

/-\ копия приказа о назначении ответственного лица за

| | проведение технического надзора                      в __ экз. на __ л.

\-/

/-\ копия приказа о назначении ответственного лица за

| | проведение научного руководства                      в __ экз. на __ л.

\-/

/-\ копия договора подряда на выполнение работ по

| | сохранению объекта культурного наследия              в __ экз. на __ л.

\-/

/-\

| | проектная документация                               в __ экз. на __ л.

\-/

/-\ технический отчет о состоянии объекта культурного

| | наследия                                             в __ экз. на __ л.

\-/

_________________	_________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.

"__" ______________ 20__ г.".	_________________________
	(Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указать в случае проведения таких работ.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.

<6> Нужное отметить - "V".