Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению УАГ и ЗО

мэрии МО г. Черкесска

муниципальной услуги

"Предоставление юридическим лицам

и гражданам в собственность,

постоянное (бессрочное) пользование,

безвозмездное пользование,

аренду земельных участков

из состава земель,

государственная собственность на которые

не разграничена"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие УАГ и ЗО мэрии МО г. Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54 - а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные

______________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

______________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации

______________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

______________________________________________________

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг УАГ и ЗО мэрии МО г. Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

" ______" _______201__г.

______________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)