Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение

Приложение N 4

к Административному регламенту

Образец

Заявление
о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение

Регистрационный номер _______________________

от "____" _____________ 20 __ г.

____________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование;

____________________________________________________________

организационно-правовая форма,

____________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, место жительства,

____________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

Юридический адрес

____________________________________________________________

Фактический адрес

____________________________________________________________

Телефон:

____________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________

ОГРН

____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН

____________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу оформить и выдать дубликат документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение, выданного

________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение)

________________________________________________________________

(номер и дата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение)

в связи с

________________________________________________________________

(указывается причина запроса дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение)

Приложения:	1. Оригинал выданного ранее в установленном порядке документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение*	на	__	л. в 1 экз.
	2. Документ об уплате государственной пошлины за выдачу документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение.	на	__	л. в 1 экз.

* Предоставляется в случае порчи бланка документа.

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель

_____________________	___________	____________________
(наименование организации)	(подпись)	(Ф.И.О.)