Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону г. Москвы
от 14 февраля 1996 г. N 4

_________________________ административный округ

     (наименование)

                        Подписной лист N____________

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем    инициативу   (наименование

общественного  объединения, инициативной группы) о проведении референдума

города Москвы с вопросом (вопросами):____________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания листа	Подпись
1. 2. и т.д.

Подписной лист удостоверяют:_____________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

     собиравшего подписи)

                                                        (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:______________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

     инициативной группы)

                                                        (Подпись и дата)

_________________________________________________________________________

Отметки Московской городской избирательной комиссии