Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону г. Москвы
от 23 июня 1995 г. N 16

Подписной лист N____________

Мы, нижеподписавшиеся избиратели  избирательного  округа  N______  города

Москвы,  поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Московской городс-

кой Думы по данному избирательному округу

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, должность и место работы

_________________________________________________________________________

(род занятий), место жительства)

выдвинутого _____________________________________________________________

             (избирательным объединением, избирателями, в т.ч. по месту

_________________________________________________________________________

работы, службы, учебы и жительства или по личному заявлению

NN	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Паспорт (удостов. личности), серия, номер	Дата подписания листа	Подпись

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                       (личная подпись лица,собиравшего подписи избирате-

_________________________________________________________________________

лей,  с  указанием  его  фамилии,  имени, отчества,  адреса, паспортных

данных и даты заполнения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, личная подпись и дата)

_________________________________________________________________________

     Отметки избирательной комиссии

_________________________________________________________________________