Приложение. Подписной лист (утратило силу)

Приложение

к Закону автономного округа

"Об окружном референдуме"

                             Подписной лист

                   Агинский Бурятский автономный округ

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

выступившую  с  инициативой проведения местного  референдума  по  вопросу

(вопросам) и зарегистрированную__________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N_______, выданное"____"_____________200__г.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год).	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Подпись избирателя и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю__________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

____________________________________________________________________________

  и номер паспорта или заменяющего документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы_________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

 уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного

_________________________________________________________________________

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________________________________

                                          _______________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)