Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист
Выборы депутатов Агинской Бурятской окружной Думы
"_____" ________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты окружной Думы от избирательного объединения "Абрикос" по Северному одномандатному избирательному округу N 5 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором школы, проживающего в с. Сахаюрта Агинского района.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного Кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным Кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет своп полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указание наименования представительного органа. По желанию в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.