Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

Выборы Главы администрации Агинского Бурятского автономного округа
"___" _______________ года

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом   на

должность  Главы  администрации Агинского Бурятского  автономного  округа

гражданина Российской Федерации _________________________________________

родившегося ________________________ работающего _______________________,

проживающего __________________________________ (наименование населенного

пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства
1
2

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указание наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться и сведения о его статусе в этом общественном объединении.