Приложение N 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону автономного округа

"О выборах главы муниципального

образования"

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина____________

_________________________________________________________________________

            (наименование соответствующего (их) государств(а),

                         фамилия, имя, отчество)

кандидатом_______________________________________________________________

          (наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

родившегося_____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего____________________________________________________________,

                       (наименование населенного пункта)

имеющего судимость_______________________________________________________

      (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

 Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)

                          был осужден кандидат,

_________________________________________________________________________

   а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии

  с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

_________________________________________________________________________

   статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был

 осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

  признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

            Федерации, с указанием наименования этого закона)

принадлежащего к общественному объединению_______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование общественного объединения, статус в общественном

                               объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ,

                       лица, собиравшего подписи)

_____________________________

     (Подпись и дата)

Кандидат_________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________________

     Подпись и дата