Приложение 1. Подписной лист референдума Агинского Бурятского автономного округа

Приложение 1

к Закону автономного округа

"О референдуме Агинского Бурятского

автономного округа"

от 28 ноября 2006 г. N 700-ЗАО

Подписной лист
референдума Агинского Бурятского автономного округа
_________________________________________________________________________
(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную
группу; заполняется в соответствующем случае)

_________________________________________________________________________

    Номер регистрационного             Дата регистрации

    свидетельства

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

Агинского Бурятского автономного округа по вопросу (вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

 серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

          собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:______________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)