Приложение N 3. Заявление о выдаче талон, дающего право на получение 50% скидки за твердое топливо

Приложение N 3 к Положению о порядке

предоставления мер социальной поддержки

по оплате жилья и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан в Агинском

Бурятском автономном округе и возмещения

расходов в связи с их предоставлением

в 2005 году

В отдел социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

от гр.___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя (полностью)

паспорт: серия ______________ N__________________________________________

выдан____________________________________________________________________

                              (кем и когда)

место регистрации (адрес), телефон:______________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Документ, дающий право на меры социальной поддержки:

_________________________________________________________________________

серия________________N______________________

выдан____________________________________________________________________

                              (кем и когда)

                                Заявление

    Прошу  выдать талон, дающий право на получение 50% скидки за  твердое

топливо______________(дрова) в пределах норм, установленных  для  продажи

населению         в         ________________________________муниципальном

образовании______________руб.____________________________________________

                            (сумма прописью)

_______________________         ___________________

(дата подачи заявления)         (подпись заявителя)