Приложение N 5. Заявление о выплате денежной компенсации на приобретение и доставку твердого топлива

Приложение N 5 к Положению о порядке

предоставления мер социальной

поддержки по оплате жилья и

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан Агинском Бурятском автономном

округе и возмещения расходов в связи

с их предоставлением в 2005 году

В отдел социальной защиты населения______________________________________

от гр.___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя (полностью)

паспорт: серия________________N___________________

выдан____________________________________________________________________

                              (кем и когда)

место регистрации (адрес), телефон:______________________________________

Категория________________________________________________________________

Документ, дающий право на меры социальной поддержки:_____________________

серия________________N____________________

выдан__________________________________________________________________

                              (кем и когда)

                                Заявление

   Прошу  выплатить  денежную  компенсацию  на  приобретение  и  доставку

твердого  топлива  в размере 50% скидки от стоимости топлива  в  пределах

норм,   установленных   для  продажи  населению  в_______________________

муниципальном образовании______ руб. ____________________________________

                                             (сумма прописью)

Способ доставки (почта, банк, иная организация)__________________________

________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)