Приложение. Заявление

Приложение к Положению о лицензировании

розничной продажи алкогольной продукции

на территории Агинского Бурятского

автономного округа

                                Заявление

_________________________________________________________________________

      (о выдаче, продлении срока действия, переоформлении лицензии)

Заявитель________________________________________________________________

              (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

              юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

Выдано____________________________________________________________________

серия________________N________  _________

Основной государственный регистрационный номер__________от________________

Размер уставного капитала _______________________руб.

Место нахождения юридического лица________________________________________

                                      (юридический и почтовый адрес)

__________________________________________________________________________

Телефон__________факс____________электронная почта________________________

Наименование банка________________________________________________________

Расчетный счет N__________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в______________________________________________

Заявитель в лице__________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность руководителя)

Просит___________________________________________________________________

           (выдать, продлить срок действия, переоформить лицензию)

на   вид   деятельности:   "Розничная  продажа  алкогольной   продукции",

осуществляемый на обособленном (ых) подразделении (ях):

1) тип обособленного подразделения________________________________________

Адрес местонахождения_____________________________________________________

Муниципальное образование____________________________________________район

Занимаемая площадь: общая________кв.м., в том числе торговая______кв.м.,

Складская______кв.м.

Принадлежность занимаемых площадей________________________________________

                                         (собственная, арендованная)

Арендодатель______________________________________________________________

Условие осуществления данного вида деятельности___________________________

 (розничная продажа алкогольной продукции, розничная продажа алкогольной

         продукции с содержанием этилового спирта до 15 процентов

                        объема готовой продукции)

на срок _____________________________________

___________________________

2*

     С  порядком  лицензирования, а также с лицензионными требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации и Агинского Бурятского автономного  округа,

соблюдение  которых  обязательно  при  осуществлении  розничной   продажи

алкогольной продукции, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: опись прилагаемых документов на____листах

 ______________  _______________  _________________  ______________

  (должность)       (подпись)           (ФИО)            (дата)

по доверенности N___________

от " ___ "____________________200__ г.

М.П.

Заявление принято____________________________________________________

                         (должность, ФИО, подпись специалиста)

                                                  Место для штампа

                                               лицензирующего органа

                                          (указывается N заявления, дата)