Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1.

Подписной лист
Выборы депутатов Агинской Бурятской окружной Думы "_____"_________ _____года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты окружной Думы по Восточному одномандатному избирательному округу N 3 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации Агинского района, проживающего в поселке Агинское по ул. Ранжурова, дом 5, кв. 7.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

 заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его

            органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

                         его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_____________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного Кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным Кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.