Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к постановлению N 1

от 17 февраля 2005 г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "Приложение 2 к постановлению N 1 от 17 февраля 2005 г." следует читать "Приложение 2 к Закону от 17 февраля 2005 г. N 503-ЗАО"

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина_______

_________________________________________________________________________

(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)

кандидатом_______________________________________________________________

          (наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

родившегося______________________________________________________________

                             (дата рождения)

работающего______________________________________________________________

                   (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

имеющего судимость_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

 Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)

                          был осужден кандидат,

_________________________________________________________________________

 а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии, с

   Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

                   статьи (статей) закона иностранного

_________________________________________________________________________

   государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

 Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого

                                 закона)

принадлежащего к общественному объединению_______________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование общественного объединения,

_________________________________________________________________________

                     статус в общественном объединении)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ,

                       лица, собиравшего подписи)

_____________________________

     (Подпись и дата)

Кандидат_________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________________

     Подпись и дата