Приложение. Подписной лист

Приложение

                           Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                    участников местного референдума)

Мы,  нижеподписашиеся, поддерживаем инициативную группу  выступившую с

инициативой      проведения      местного      референдума      по

вопросу(вопросам)________________________________________________________

И зарегистрированную_____________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство  N_______, выданное "____"_________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год).	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Подпись

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

  и номер паспорта или заменяющего документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы_________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

     уполномоченного  представителя  инициативной  группы  по  проведению

_________________________________________________________________________

                          местного референдума)

                                         ________________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)