Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 17 апреля 2013 г. N 137

"Приложение 3
к Порядку предоставления социальной помощи
в виде единовременной выплаты на ремонт
жилых помещений, принадлежащих на праве
собственности детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, а также лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе

Акт
обследования жилого помещения

____________________ (дата)

______________________________ (место составления акта)

Обследование проведено комиссией в составе:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилии, имена, отчества, должности, места работы членов комиссии)

с целью определения необходимости проведения ремонтных работ в жилом помещении, принадлежащем на праве собственности (общей долевой)

____________________________________________________________________ ___________,

(фамилия, имя, отчество, статус собственника (участника долевой собственности)

расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________, общей площадью _______________ кв.м.

В ходе обследования было установлено: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________.

(подробное описание состояния обследуемого жилого помещения, в том числе состояние стен, полов, сантехники, электрической проводки, дверных и оконных блоков)

Заключение о необходимости проведения ремонтных работ: ___________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________.

Срок действия акта составляет 2 года.

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________.

(подписи, расшифровка подписей)

Заявитель:

____________________________________________________________________ ____________

(подпись заявителя, расшифровка подписи заявителя)".