Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 17 апреля 2013 г. N 137

"Приложение 1
к Порядку предоставления социальной помощи
в виде единовременной выплаты на ремонт
жилых помещений, принадлежащих на праве
собственности детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, а также лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина __ __________________________

___________ ______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

_________________________________________.

Контактный телефон:_______________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу предоставить мне (моему подопечному) ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)

социальную помощь в виде единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

(_______ доли жилого помещения), находящегося по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________ _____________,

общей площадью ______ кв.м, принадлежащего мне (моему подопечному) на праве

собственности (общей долевой), на основании

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

(правоустанавливающий документ)

Единовременную выплату прошу перечислять:

на счет N ____________________________ в _________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование кредитной организации)

через почтовое отделение _________________________________________________________.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________ серия ________ N __________, выдан _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: 689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке, д. 3 моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной и до отзыва его моим письменным заявлением.

_____________________ ________________________ _______________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи) ".