Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 10 мая 2012 г. N 35-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону Чукотского автономного округа
"Об Уполномоченном по правам человека
в Чукотском автономном округе"

В _________________________________________________________________________ ____

(указывается наименование комиссии по контролю за достоверностью сведений о доходах)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность

С изменениями и дополнениями от:

10 мая 2012 г.

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ __________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: ________________________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20____ г. по 31 декабря 20____ г. об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах (*)1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (*)2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (**)1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки (**)2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (***)1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (****)1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (****)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (*****)1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (*****)2 (руб.)	Доля участия (*****)3	Основание участия (*****)4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (******)1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (******)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

____________________________________________________________________ __.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (*******)1

N п/п	Вид имущества (*******)2	Вид и сроки пользования (*******)3	Основание пользования (*******)4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства (********)1

N п/п	Содержание обязательства (********)2	Кредитор (должник) (********)3	Основание возникновения (********)4	Сумма обязательства (********)5 (руб.)	Условия обязательства (********)6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 200__ г. _________________________________________________

(подпись лица, замещающего государственную должность)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

(*)1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

(*)2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(**)1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность, который представляет сведения.

(**)2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

(***)1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность, который представляет сведения.

(****)1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(****)2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(*****)1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(*****)2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(*****)3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(*****)4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(******)1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(******)2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(*******)1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

(*******)2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(*******)3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(*******)4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(********)1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(********)2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(********)3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(********)4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(********)5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(********)6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.