Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение государственной должности

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 10 мая 2012 г. N 35-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Чукотского автономного округа
"Об Уполномоченном по правам человека
в Чукотском автономном округе"

В _________________________________________________________________________ ____

(указывается наименование комиссии по контролю за достоверностью сведений о доходах)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение государственной должности (*)1

С изменениями и дополнениями от:

10 мая 2012 г.

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ ___________

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________ __________,

проживающий по адресу: ________________________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __________,

сообщаю сведения (*)2 о доходах моей (моего) __________________________________

(супруги (супруга),

____________________________________________________________________ ___________

несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ __________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей(ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

Раздел 1. Сведения о доходах (**)1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (**)2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (***)1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки (***)2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (****)1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (*****)1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (*****)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (******)1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (******)2 (руб.)	Доля участия (******)3	Основание участия (******)4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (*******)1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (*******)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

____________________________________________________________________ __.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (********)1

N п/п	Вид имущества (********)2	Вид и сроки пользования (********)3	Основание пользования (********)4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства (*********)1

N п/п	Содержание обязательства (*********)2	Кредитор (должник) (*********)3	Основание возникновения (*********)4	Сумма обязательства (*********)5 (руб.)	Условия обязательства (*********)6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 200__ г. _________________________________________________

(подпись гражданина, претендующего на замещение государственной должности, который представляет сведения)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

(*)1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение государственной должности, который представляет сведения.

(*)2 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения государственной должности (на отчетную дату).

(**)1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения государственной должности.

(**)2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(***)1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение государственной должности, который представляет сведения.

(***)2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

(****)1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы, который представляет сведения.

(*****)1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(*****)2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(******)1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(******)2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(******)3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(******)4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(*******)1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(*******)2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(********)1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

(********)2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(********)3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(********)4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(*********)1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(*********)2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(*********)3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(*********)4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(*********)5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(*********)6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.