Приложение 2. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 10 мая 2012 г. N 31-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Закону Чукотского автономного округа
"О статусе депутата Думы Чукотского
автономного округа"

В _________________________________________________________________________ ____

(указывается наименование комиссии по контролю за достоверностью сведений о доходах)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность (*)1

С изменениями и дополнениями от:

10 мая 2012 г.

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ __________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: ________________________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего) _________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ __________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей(ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах (**)1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (**)2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (***)1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки (***)2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (****)1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (*****)1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (*****)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (******)1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (******)2 (руб.)	Доля участия (******)3	Основание участия (******)4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (*******)1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (*******)2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ______________________________________________________________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (********)1

N п/п	Вид имущества (********)2	Вид и сроки пользования (********)3	Основание пользования (********)4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства (*********)1

N п/п	Содержание обязательства (*********)2	Кредитор (должник) (*********)3	Основание возникновения (*********)4	Сумма обязательства (*********)5 (руб.)	Условия обязательства (*********)6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _________ 200__ г. _____________________________________________________

(подпись лица, замещающего государственную должность)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

___________________

(*)1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность, который представляет сведения.

(**)1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

(**)2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(***)1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего госуд