Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 июня 2015 г. N 362 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке выплаты единовременного
денежного пособия выпускникам образовательных
организаций среднего профессионального образования
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и выпускникам организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся в ведении органов исполнительной
власти Чукотского автономного округа
(с изменениями от 26 июня 2015 г.)

Директору

________________________________________________

________________________________________________

(наименование образовательной организации среднего
профессионального образования или организации
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество

________________________________________________

дата рождения

________________________________________________

паспортные данные, проживающего)

Заявление

В соответствии со статьей 4 Закона Чукотского автономного округа "О мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Чукотском автономном округе" прошу выплатить мне единовременное денежно пособие в сумме 3 000 (три тысячи) рублей по случаю (указать основание для выплаты).

Денежные средства прошу перечислить на мой счет N ________________

в банке ______________________________________________________________ (указать реквизиты)

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаю следующие документы: (перечислить)

(дата)		(подпись)