Приложение 1.

Приложение 1

к постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 9 марта 2006 г. N 45

"Приложение 3

к Положению о порядке предоставления мер

социальной поддержки по оплате жилья и

коммунальных услуг, топлива и его доставки

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, аварии на

производственном объединении "Маяк" и

ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, а также отдельным категориям

граждан из числа ветеранов и инвалидов,

проживающим на территории Чукотского

автономного округа

            ____________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения)

                                   Заявление                              

  о постановке на учет получателя мер социальной поддержки по оплате жилья  

              и коммунальных услуг, топлива и его доставки                

         _____________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:_________________________________________________________

                  (указывается почтовый адрес места жительства - места регистрации)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

___________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства -  места регистрации,  телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу поставить на учет получателя мер социальной поддержки населения

по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и его доставки:

по категории ___________________________________________________________

 (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки  -

    пункт 2 Положения о порядке предоставления мер социальной

 поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг топлива и его доставки,

утвержденного постановлением Правительства Чукотского автономного округа

                          от  01.04.2004 N 46)

4. Члены семьи,  совместно проживающие с получателем мер социальной

поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и его доставки,

имеющие право на меры социальной поддержки:

1._____________________________________________

2._____________________________________________

3._____________________________________________

4._____________________________________________

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень	Шт.
1.
2.
3.
4.

        5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение мер

социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и  его

доставки.

Дата			Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста