Приложение 2.

Приложение 2

к постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 3 августа 2007 г. N 96

"Приложение 8

к Положению о порядке предоставления

мер социальной поддержки жителям

Чукотского автономного округа

на 2007-2008 годы

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                             поддержки населения)

                                     от _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                           проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (почтовый индекс, район, телефон)

                                Заявление

              о назначении ежемесячного социального пособия

   В связи с тем, что являюсь:

малоимущим неработающим гражданином пожилого возраста, имеющим  право  на

государственную пенсию по старости (социальную  пенсию),  проживающим  на

территории Чукотского автономного округа, прошу назначить мне ежемесячное

социальное пособие и перечислять его на  имя

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

лицевой счет N __________________________________________________________

Сбербанк: в наименование и номер отделения или филиала Сбербанка ________

_________________________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ кор./счет ___________________

р/счет _____________________ суб/счет ___________________________________

или в отделение почтовой связи  _________________________________________

по адресу________________________________________________________________

      Об изменении доходов, являвшихся  основанием  для  назначения  либо

продолжения оказания  мне  государственной  социальной  помощи,  обязуюсь

сообщить в отдел социальной поддержки населения  по  месту   жительства в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

  "___" __________ 200__ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

в отделе социальной поддержки населения           "___" ________ 200__ г.".