Приложение 1.

Приложение 1

к постановлению Правительства

Чукотского автономного округа

от 6 августа 2007 г. N 98

"Приложение 1

к Положению о порядке предоставления мер

социальной поддержки реабилитированным

лицам и лицам, признанным пострадавшими

от политических репрессий, и постоянно

проживающим на территории Чукотского

автономного округа

           ________________________________________________________

             (наименование Отдела социальной поддержки населения)

                                 Заявление 

  о назначении компенсационной выплаты по оплате жилья и коммунальных услуг 

                         N _____ от ______ 200 _ г.

  _______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: _____________________________________________

                           (указывается почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________

              места пребывания,фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2.  Сведения   о     законном   представителе   несовершеннолетнего  или

недееспособного лица:

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность представителя

 недееспособного лица

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа подтверждающего полномочия

 недееспособного лица

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

наименование документа подтверждающего право на меры социальной поддержки

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Прошу  назначить    меры  социальной  поддержки  по   оплате  жилищно-

коммунальных  услуг,  предусмотренные  региональным    законодательством:

4.1. по категории _______________________________________________________

                     (указать категорию лица, имеющего право на меры

_________________________________________________________________________

социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

в соответствии  с  Законом  Чукотского  автономного  округа от 29.11.2004

N  35-ОЗ "О  мерах  социальной  поддержки  реабилитированных лиц  и  лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий,и постоянно проживающих

 на территории Чукотского автономного округа".

5. К заявлению прилагаю следующие копии документов:

Перечень

1. ___________________________________________________________ шт. 2. ___________________________________________________________ шт. 3. ___________________________________________________________ шт.

6.  Обязуюсь  сообщать  органам   социальной   поддержки   населения   об

обстоятельствах,  влияющих  на  размер  и порядок оказания мер социальной

поддержки  по  оплате жилищно-коммунальных  услуг, или об утрате права на

указанные меры социальной поддержки.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

Даю согласие                                              не даю согласие

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

на  обработку  и  использование моих персональных данных, содержащихся  в

настоящем  заявлении,  а  также иных данных, которые подлежат включению в

региональный  регистр   лиц, имеющих право на государственную социальную

помощь.

число	месяц	год	подпись заявителя

Копии документов мною сверены с подлинниками	подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

_________________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|Регистрационный номер     |Принял                                      |

|заявления                 |--------------------------------------------|

|                          |Дата приема заявления |Подпись специалиста  |

|--------------------------+----------------------+---------------------|

|                          |                      |                     |

\-----------------------------------------------------------------------/".