Приложение 3

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 14 апреля 2016 г. N 185 в гриф настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению о порядке назначения и
выплаты пособия на ребенка
(с изменениями от 14 апреля 2016 г.)

Акт
обследования семьи

"___" ____________ 20___ года

_______________

Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

произвели обследование семьи: ____________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающей по адресу: __________________________________________________________

Цель обследования: ______________________________________________________________

Причина обследования: подтверждения факта совместного проживания матери (отца) с ребенком

Семья состоит: ___________________________________________________________________

(количество человек в семье)

Мать: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Отец: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дети: (ФИО, число, месяц, год рождения):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Условия проживания:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Присутствующие в квартире на момент обследования:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Санитарно-гигиенические условия на момент обследования:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Обеспечение основных потребностей ребенка на момент обследования (наличие продуктов питания, одежды, обуви, игрушек, школьно-письменных принадлежностей)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Обследованием установлено:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи членов комиссии

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________(Ф.И.О.)