Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 февраля 2017 г. N 80 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению о порядке предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан в Чукотском автономном округе
(с изменениями от 16 ноября 2009 г., 20 мая 2014 г.,
5 февраля 2015 г., 20 февраля 2017 г.)
В ________________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от гражданина (ки) ________________________________________________
________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
________________________________________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)
Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
N _____ от ________________ 20__ г.
1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
по категории _____________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
в соответствии с Федеральным законом: ________________________________ (указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
____________________________________________________________________ __________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки
наименование документа |
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
|
4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:
N п/п |
|
|
1. |
Количество зарегистрированных лиц |
|
2. |
Количество лиц, имеющих право на ЕКВ |
|
3. |
Общая площадь |
|
4. |
Приватизированное жилое помещение/ неприватизированное жилое помещение |
да/нет |
5. |
Количество комнат |
|
6. |
Наличие приборов учета: |
|
6.1. |
Горячая вода |
да/нет |
6.2. |
Холодная вода |
да/нет |
6. Сведения о документах, подтверждающих право собственности на жилое помещение:
|
Реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение: |
|
1. |
Серия |
|
2. |
Номер |
|
3. |
Дата выдачи |
|
4. |
Орган, выдавший документ |
|
7. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).
8. Согласие на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________ ___
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ серия _________ N ____________________
вид документа, удостоверяющего личность
выдан ________________________________________________________________________,
(когда и кем)
Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), ра
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.