Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чукотского

автономного округа

от 27 января 2000 г. N 07-ОЗ

Подписной лист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование муниципального образования Чукотского автономного  округа,

                   где собираются подписи граждан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование избирательного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование комиссии местного референдума, которая зарегистрировала инициативную группу

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума в муниципальном образовании ________________________

с формулировкой вопроса

(вопросов):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, (дата его выдачи)	Подпись и дата ее внесения
1
2

--------------------------------------------------------------------------------

| 10|             |            |              |               |                |

\------------------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия  и  номер  паспорта или

заменяющего     его     документа      лица,     собиравшего     подписи)

(Подпись и дата)_________________________________________________________

Уполномоченный инициативной группой:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия  и  номер паспорта  или

заменяющего   его   документа   уполномоченного   инициативной   группой)

(Подпись и дата)_________________________________________________________