Приложение N 1. Подписной лист о выборах Губернатора Чукотского автономного округа

Приложение N 1

Подписной лист
Выборы Губернатора Чукотского автономного округа
"___" ___________ _____ года
Чукотский автономный округ

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение     кандидатом на

должность Губернатора Чукотского автономного округа гражданина Российской

Федерации ______________________________, родившегося __________________,

работающего   __________________________________________________________,

проживающего _________________________________________________________.

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под-пи сь	Дата внесения подписи

      Подписной лист  удостоверяю:  _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

паспорта или заменяющего его документа  лица,  собиравшего  подписи,  его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность Губернатора автономного округа : _________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного государства.