Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Чукотского

автономного округа

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы автономного округа от избирательного объединения "Альбатрос" по избирательному округу N 5 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором СШ N 1, проживающего в г. Анадыре, ул. Ленина 43, кв. 5

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

 Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________

( Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего  его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:____________________

_________________________________________________