Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Чукотского

автономного округа

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы автономного округа по избирательному округу N 6 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации г. Анадыря, проживающего в г. Анадыре, ул. Отке 17, кв. 19

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

 Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты: _______________ ( Яблоков С.П.)