Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Номер регистрационного свидетельства

_________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением, блоком

_____________________________________________________

 кандидатом на должность Главы Администрации Чукотского автономного

округа гражданина Российской Федерации___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

родившегося______________________________________________________________,

работающего _____________________________________________________________,

проживающего в __________________________________________________________,

N п/ п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписа- ния	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения, блока:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа уполномоченного избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)