Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чукотского

автономного округа

от 5 сентября 1996 г. N 16-ОЗ

Подписной лист

 _________________________________________________________

 (Наименование муниципального образования Чукотского автономного

 округа, где собираются подписи граждан)

 ____________________________________________________________________

 (Наименование регионального общественного объединения, образовавшего

 инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование избирательной комиссии, которая зарегистрировала инициативную группу

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума

Чукотского автономного округа с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю-щего его документа	Дата под-пи си	Под- пись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

 (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группой: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа уполномоченного инициативной группой)

(Подпись и дата)