Приложение. Заявка на предоставление лицензии на право пользования недрами

Информация об изменениях:

Законом Чукотского автономного округа от 27 декабря 2004 г. N 81-ОЗ в приложение к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону Чукотского автономного округа

"О порядке пользования недрами,

предоставляемыми для строительства и

эксплуатации подземных сооружений местного

значения, не связанных с добычей полезных

ископаемых, на территории Чукотского

автономного округа"

Уполномоченный орган

Заявка
на предоставление лицензии на право пользования недрами

____________________________________________________________________

    (наименование юридического и физического лица, его адрес и реквизиты)

____________________________________________________________________

просит Вас на основании Закона РФ "О недрах" выдать лицензию на право

пользования недрами для

____________________________________________________________________

             (вид работ, наименование полезного ископаемого)

объекта

(месторождения)_________________________________________________________

________________________________________________________________________

расположенного в _________________________ районе Чукотского автономного

округа.

Общая площадь участка _______________________га.

При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет начата

в срок до ________________________ 200_  г.

Предполагаемый объем подземного сооружения

________________________________м3.

Срок пользования лицензией ______________________ лет.

По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и

восстановление природной среды на участке площадью

_________________________________________га.

_________________________________________________________________________

(способ рекультивации и обязательства по

восстановлению природной среды)

_________________________________________________________________________

Приложения:

1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического или

физического лица (копии)

_________________________________________________________ - ______лист(ов)

2. Сведения о руководителях (или владельцах) заявителя-пользователя

недр_____________________________________________________ - ______лист(ов)

3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения работ,

связанных с намеченным пользованием недрами

_________________________________-______ лист(ов)

4. Сведения о наличии технических, технологических средств и

квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала

_________________________________________________________ - ______лист(ов)

5. План поверхности с вертикальными разрезами, проектами границ горного и

земельного отводов, расположением вспомогательных и других сооружений,

связанных с пользованием

недрами___________________________________________________ - _____лист(ов)

6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии ___________ - _____лист(ов)

Примечание:

1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые

документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.

2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан

предоставить договор.

Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий

____________________________________________________________

          (подпись)

МП                                           "___"___________ 200_ г.

СОГЛАСОВАНО:

1. Глава органа местного самоуправления муниципального образования

_____________________________________________________

границ горного и

земельного отводов, расположением вспомогательных и других сооружений,

связанных с пользованием

недрами___________________________________________________ - _____лист(ов)

6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии ___________ - _____лист(ов)

Примечание:

1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые

документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.

2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан

предоставить договор.

Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий

____________________________________________________________

          (подпись)

МП                                           "___"___________ 200_ г.

СОГЛАСОВАНО:

1. Глава органа местного самоуправления муниципального образования

_____________________________________________________

         (подпись)

М.П.                                        "___" __________ 200_  г.

3. Главный врач Центра Госсанэпиднадзора

_____________________________________________________

            (подпись)

 М.П.                                        "___" _________   200_ г.

4. Председатель районной (местной) организации Ассоциации малочисленных

народов Чукотки

_____________________________________________________

            (подпись)

М.П.                                         "___" _________ 200_  г.

5. Отметка о предварительном согласовании земельного отвода

__________________________________________________________________

М.П.                                         "___" _________ 200_  г.

Заявка принята к рассмотрению __________________

                                             "___" ________ 200_  г."