Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Чукотского автономного округа

"О выборах депутатов Думы Чукотского

автономного округа"

                       Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ______________________

(избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом в депутаты Думы Чукотского автономного округа по

одномандатному N ____ избирательному округу ____________________________,

родившегося_______________,  работающего __________________________,

проживающего в ___________________________________________________.

 N  Фамилия,     Год рождения    Адрес места Серия и номер   Подпись

 п/ имя,         (в возрасте     жительства  паспорта или    избирателя

 п  отчество     18 лет - число              заменяющего его и дата ее

                 и                           документа       внесения

                 месяц рождения)

 1.

 2.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________

_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Кандидат в депутаты ______________________________

                     (подпись кандидата в депутаты)