Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Чукотского автономного округа

"О выборах депутатов Думы Чукотского

автономного округа"

                             Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Думы Чукотского автономного округа  от избирательного объединения

____________________ по одномандатному N _______ избирательному округу

________________________________________________________,

родившегося ______________________________, работающего ______________

____________________________________________________________________,

проживающего в ____________________________________________________.

                      (указать принадлежность либо не

принадлежность к этому избирательному объединению (блоку))

 N  Фамилия,     Год рождения    Адрес места Серия и номер   Подпись

 п/ имя,         (в возрасте     жительства  паспорта или    избирателя

 п  отчество     18 лет - число              заменяющего его и дата ее

                 и                           документа       внесения

                 месяц рождения)

 1.

 2.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________

_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)