Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Чукотского автономного округа

"О выборах Губернатора Чукотского

автономного округа"

                               Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением  (блоком) _____________________________________ кандидатом

на должность Губернатора Чукотского автономного округа

______________________________, родившегося ___________ года, работающего

__________________________________________________, проживающего по адресу:

_____________________________________являющегося членом

________________________________________________________________________

(указать принадлежность либо не объединению (блоку))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или заменяющего

его документа, лица, собиравшего подписи, собственноручная подпись и дата

                              ее внесения)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока:

_______________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

                        паспорта или заменяющего

        его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)