Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чукотского автономного

округа "О референдуме Чукотского

автономного округа"

                                Подписной лист

_____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников

референдума Чукотского автономного округа)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой проведения референдума Чукотского автономного округа с вопросом (вопросами)

"___________________________________________________________________________" и за-

регистрированную __________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____,

выданное "____"____________

NN п.п. Фамилия,       Дата рождения

        имя, отчество  (число, месяц, год)

Адрес места  Паспорт или     Дата внесения подписи

жительства   заменяющий

             документ

             (серия и номер)

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_______________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер

паспорта или заменяющего

_______________________________________________________________________________________

его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

референдума)

_______________________________________________________________________________________

                   (подпись и дата ее внесения)