Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 28 апреля 2012 г. N 190

"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ _________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________________

Принадлежность к гражданству _________________________________________________

(указывается гражданство заявителя)

проживающий(ая) в Российской Федерации ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(полный адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Пол: В настоящее время

муж. работаю

жен. не работаю

(ненужное зачеркнуть) (ненужное зачеркнуть)

2. Представитель пенсионера или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

(полный адрес места жительства, места пребывания,

____________________________________________________________________ _________

фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Серия, номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Срок действия

____________________________________________________________________ _________

(указываются банковские реквизиты законного представителя из числа юридических лиц)

3. Прошу установить региональную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигает величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);

4. Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

5. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки региональной социальной доплаты к пенсии: наименование учреждения федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета в этой организации)

6. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и(или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты*

____________________________________________________________________ _________

(подпись)

7. К заявлению прилагаю:

Перечень документов
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.
4.		шт.
5.		шт.
6.		шт.
7.		шт.
8.		шт.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

_______________________ серия _____ N _____ выдан ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________

(наименование территориального отдела социальной

____________________________________________________________________

поддержки населения Главного управления социальной поддержки населения Департамента социальной

____________________________________________________________________

политики Чукотского автономного округа)

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________

____________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

____________________________________________________________________

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты

____________________________________________________________________

(наименование - региональной социальной доплаты к пенсии)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

	Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

-------------------------------------------------------(линия отреза)--------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи

___________________________________________

* Для пенсионеров, которым установлена региональная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".".