Приложение 4. Заявление о перечислении адресной социальной помощи на личный счет

Приложение 4

к Положению о порядке назначения и

выплаты адресной социальной помощи на

2002-2004 годы малоимущим и нетрудоспособным

гражданам, проживающим в Чукотском автономном

округе

Всерегиональный негосударственный пенсионный фонд "Северный"

г. Санкт-Петербург, Московский проспект, 198а,

_____________________________________

(инициалы  и фамилия руководителя)

от___________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:___________________________________________________

                             (почтовый индекс, район, телефон)

Заявление

Прошу перечислять адресную социальную помощь на личный счет

________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество получателя)

В сберегательный банк N __________________ г. ______________.

Банковские реквизиты:

ИНН, Банк получателя N ____________________________________

Кор. счет N ________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________

БИК N ____________________________________________________

"___"__________ 200__г.    _____________________

                            (подпись получателя)