Приложение 3. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

Приложение 3
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительных мер социальной
поддержки некоторым категориям граждан"

____________________________________________________________________ ____

(наименование отдела социальной поддержки населения)

Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

N _________ от _______________ 20___ года

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

2. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)

4. Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

5. Сведения о документе, подтверждающего право на дополнительные меры социальной поддержки:

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

6. Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки:

(нужное выделить галочкой)

Компенсация расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению);

Компенсация расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи;

Компенсация расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона;

Компенсация расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов;

Компенсация расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов;

Бесплатный проезд к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года;

Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", за исключением лиц, являющихся инвалидами;

Освобождение от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

7. Обязуюсь известить отдел социальной поддержки населения в ________________________ районе (городском округе) о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение указанных дополнительных мер социальной поддержки, а также об изменениях, влияющих на размер и порядок оказания услуги. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)

____________________________________________________________________ __________

(подпись заявителя)

8. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

серия _______ N ____________ выдан ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели предоставления дополнительных мер социальной поддержки

____________________________________________________________________ ____________

(наименование дополнительной меры социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями почтовой связи УФПС Чукотского автономного округа - филиал ФГУП "Почта России" с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста