Приложение 2. Заявление о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

_______________________________________

(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг
N _________ от ___________________ 201___ г.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________ ___________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

____________________________________________________________________ ___________

фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

номер	дата выдачи	кем выдан

3. Прошу предоставить социальное пособие на оплату жилищно-коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Дополнительная информация о членах семьи

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его семьи, на ___ л; 2) документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем, на ___ л; 3) документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, на ___ л; 4) копии трудовых книжек (для неработающих граждан), на ___ л; 5) копия квитанции на оплату ЖКУ за месяц, предшествующий месяцу обращения, на ___ л.

5. Обязуюсь сообщать органам социальной поддержки населения об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг, или об утрате права на указанное социальное пособие.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

С условиями предоставления, приостановления и прекращения выплаты пособия ознакомлен(а).

Даю согласие

не даю согласие (нужное подчеркнуть)

на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.

Число	Месяц	Год	Подпись заявителя

Копии документов мною сверены с подлинниками, документы приняты	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___________

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста