Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 4 апреля 2019 г. N 187

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о порядке реализации
отдельных мероприятий Ведомственной
целевой программы "Реализация мер
социальной поддержки семей, имеющих
детей" Подпрограммы "Социальная поддержка
семей и детей" Государственной программы
"Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г., 14 марта 2017 г.
22 мая 2018 г., апреля 2019 г.)

В _________________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

__________________________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

_________________________________________

Контактный телефон: _______________________

_________________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде _________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления)

____________________________________________________________________ ___________

в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа"

Паспорт заявителя: серия ___________________ N _____________________________ выдан

____________________________________________________________________ ___________

Дата рождения, место рождения ___________________________________________________

Сведения о представителе заявителя: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ____________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: _____________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________ _____________ N ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность) (серия)

выдан _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, __________________ ________________